Après envoi de ce questionnaire,
Je vous appelerai sur le numéro de téléphone fixe indiqué
Afin de réaliser
gratuitement votre Bilan Nutritionnel
Qui vous sera remis, sans aucun engagement de votre
part.
Afin de privilégier un vrai contact entre vous et moi,
Je réalise systématiquement votre bilan par téléphone.
Si vous m'indiquez un numéro de téléphone fixe,
Je serai en mesure de vous offrir votre bilan.
Aucun bilan par e-mail n'est effectué.
Si vous n'avez pas de ligne fixe, je vous invite à m'appeler
au numéro en haut à droite pour réaliser votre bilan.
Vos coordonnées et toute l’information transmise
demeurent confidentielles et non communiquées.
Elles servent simplement
de support pour entrer en contact avec vous.
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Meilleur moment pour vous joindre par téléphone |
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Date de Naissance (jj/mm/aaaa) |
(Un cadeau peut être envisagé :-) |
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(ex: 44) |
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* (ex: 175) |
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* (ex: 85) |
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Perdre du poids
Gagner du poids
Me remettre en forme * |
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(ex: 38) |
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* (ex: 65) |
Voulez-vous |
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Oui
Non |
- améliorer l'aspects de la peau, des cheveux, des ongles ? |
Oui
Non |
- reprendre du poids et du tonus ? |
Oui
Non |
- retrouver forme et énergie ? |
Oui
Non |
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Oui
Non |
Combien de kilos souhaitez-vous perdre, ou prendre ? |
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(255 caractères max) |
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(255 catactères max) |
Grignotez-vous dans la journée ? |
oui
non |
Êtes-vous plutôt... |
Sucré
Salé |
Combien de repas faites-vous en moyenne par jour ? |
1
2
3
4+ |
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Oui
Non |
Prenez-vous actuellement des médicaments ? |
oui
non |
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Avez-vous des manques d'énergie dans la journée ? |
oui
non |
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Cafés
Thés
Sodas
Sucreries
Cigarettes
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Combien vous coûte en moyenne un repas ? |
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(255 caractères max) |
Avez-vous une peau grasse, sèche ou normale ? |
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Où avez-vous trouvé notre site Web ? |
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